| ADAY KAYIT FORMU |
| ÇOCUĞUN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ÖZEL EĞİTİM GEREKSİNİMİ |
| T.C. Kimlik No |
: |
........................................................................................ |
|
|
Davranış bozukluğu |
| Adı - Soyadı |
: |
........................................................................................ |
|
|
Dil ve Konuşma |
| Cinsiyeti |
: |
........................................................................................ |
|
|
Görme ve Az gören |
| (*) Velisi Kim? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Görme ve Görmeyen |
| Anne Baba Birlikte mi? |
: |
........................................................................................ |
|
|
İşitme özürlü |
| Kiminle Oturuyor? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ortopedik - alt beden kullanamıyor |
| Oturduğu ev kira mı? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ortopedik - alt ve üst beden kullanamıyor |
| Kendi odası var mı? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ortopedik - üst beden kullanamıyor |
| Ev ne ile ısınıyor ? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Otizm |
| Okula nasıl geliyor ? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ruhsal ve duygusal - hiperaktivite |
| Aile dışında kalan var mı? |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ruhsal ve duygusal - özel öğrenme güçlüğü |
| Geçirdiği kaza |
: |
........................................................................................ |
|
|
Ruhsal ve duygusal - özel öğrenme güçlüğü ve hiperaktivite |
| Geçirdiği ameliyat |
: |
........................................................................................ |
|
|
Serebral palsi |
| Kullandığı cihaz protez |
: |
........................................................................................ |
|
|
Süreğen hastalığı var |
| Geçirdiği hastalık |
: |
........................................................................................ |
|
|
Üstün yetenek |
| Sürekli kullandığı ilaç |
: |
........................................................................................ |
|
|
Zihinsel |
| Kardeş sayısı |
: |
........................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kilo |
: |
........................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Boy |
: |
........................................................................................ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
ANNE |
|
|
|
BABA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Sağ |
|
Ölü |
|
|
|
Sağ |
|
Ölü |
|
|
|
|
Şehit Çocuğu |
|
| T.C Kimlik No |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
Gazi Malül Çocuğu |
|
| Adı - Soyadı |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
2828 SHÇEK Kanununa tabii |
|
| Öğrenim Durumu |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
Yurtdışından geldi |
|
| Mesleği |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| E-Posta Adresi |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Sürekli Hastalığı |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Engel Durumu |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
Aile Gelir Durumu |
| Tel (Ev) |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
Çok İyi |
|
İyi |
|
Orta |
|
Düşük |
|
Çok Kötü |
| Tel (Cep) |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tel ( İş ) |
: |
....................................... |
|
...................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....../....../....... |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Velinin İmzası |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adı Soyadı |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ( * ) Velisi anne-baba dışında birisi ise, T.C numarası ile birlikte adı-soyadı ve yakınlık derecesi yazılır. |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
